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ERKRANKUNG UND GESUNDUNG|
5. Trauma und Psychotherapie
Diese mehrteilige Reihe von Artikeln befasst sich mit dem Zusammenhang von Trauma und Psychosen, um daraus folgend abgestimmte Therapien und Heilmethoden in ihrer Wirkung besser zu verstehen und zu motivieren.
1. Kindheitstrauma, 2. Abspaltung und Entkörperung, 3. Ich-Störung und Psychose ist die Verkettung von Ereignissen, die schließlich zu einer längerfristigen, oft auch zu einer lebenslangen schizophrenen Erkrankung führen kann.
Der Prozess der Gesundung beginnt mit dem Bewusstsein für den Körper und Geist und den darin gespeicherten traumatischen Erfahrungen. Mit 4. Mind-Body-Therapien und einer 5. Trauma-Psychotherapie können diese aufgearbeitet und gelöst werden.
Schizophrenie und Psychotherapie
Schizophrenie ist eine komplexe Krankheit und biologische, psychologische und soziale Kräfte spielen als Ursache zusammen und daher ist ein umfassender Behandlungsansatz erforderlich, um das beste Ergebnis zu erzielen.
Der psychotherapeutische Ansatz, der am besten als Ergänzung zu einer gesundheitsförderlichen Wirkstofftherapie betrachtet werden kann, hat eine lange Geschichte in der Behandlung der Schizophrenie, beginnend mit den Psychoanalytikern im frühen 20. Jahrhundert. Seitdem haben Fortschritte im psychoanalytischen Denken das Verständnis der Erkrankung erweitert.
Zwar stimmt es gewiss, dass Psychotherapie allein die Schizophrenie nicht heilen kann, aber ebenso wahr ist, dass Psychotherapie für viele Patienten der Schlüssel zur Sinnfindung, zur Wiederherstellung persönlicher Zufriedenheit und zur Verbesserung der allgemeinen Lebenssituation des Patienten sein kann.
Der Psychiater Silvano Arieti schrieb 1974 über das Ziel der Psychotherapie bei Schizophrenie:
"Zusammenfassend lässt sich sagen, dass wir bei vielen Patienten, die eine intensive und längere Psychotherapie erhalten, ein Maß an Integration und Selbstverwirklichung erreichen, das weit über dem Niveau liegt, das vorherrschend war, bevor der Patient psychotisch wurde.
Dies bedeutet nicht, dass alle Sorgen des Patienten auch nach einer erfolgreichen Psychotherapie vorüber sind. Wir müssen noch einmal die berühmten Worte von Frieda Fromm-Reichmann wiederholen, dass wir keinen Rosengarten versprechen können. Es wäre utopisch zu glauben, dass das Versprechen des Lebens ein Leben vergleichbar mit einem Rosengarten sei, utopisch für den Patienten und utopisch für uns.
Aber ich denke, es ist nicht utopisch, dem Patienten früher oder später das zu versprechen, was wir uns selbst ... versprechen: einen eigenen kleinen Garten zu haben."
1. Trauma und Psychose
Ein psychisches Trauma wird durchweg mit einem erhöhten Risiko für psychotische Erfahrungen in Verbindung gebracht. Traumatische Erfahrungen können auch zu einer posttraumatischen Belastungsstörung (PTBS) führen, und es gibt immer mehr Hinweise darauf, dass ein Zusammenhang zwischen PTBS und psychotischen Symptomen bei Menschen mit Psychosen besteht, die ein Trauma erlebt haben.
Eine posttraumatischen Belastungsstörung ist ein Risikofaktor für die Entwicklung psychotischer Symptome und etwa 40 % der Menschen mit Psychose leiden gleichzeitig unter einer posttraumatischen Belastungsstörung.
Es wurde vermutet, dass akustische Halluzinationen eine Art posttraumatisches Wiedererleben im Zusammenhang mit einer traumatischen Erinnerung sind. Dies steht im Einklang mit Studien, die gezeigt haben, dass halluzinatorische Inhalte häufig mit Traumaerfahrungen verbunden sind.
"In diesem Rahmen wird eine aufdringliche Trauma-Erinnerung möglicherweise nicht als Erinnerung erlebt, sondern stattdessen auf psychotische Weise falsch zugeordnet (z. B. als Stimme)." (1)
2. Können analytische Psychotherapien ein Trauma lösen und psychotisches Verhalten reduzieren und ausheilen?
Im psychologischen Bereich geschieht nichts zufällig. Ereignisse in der geistigen Welt wie in der physischen Welt werden durch die Ereignisse bestimmt, die ihnen vorausgehen.
Psychodynamische Ansätze zur Behandlung schizophrener Erkrankungen richten einen Fokus auf frühe kindliche Erlebnisse und die Umgebung des Patienten, insbesondere auf die ursächliche Rolle von Angstzuständen und die Bedeutung und Symbolik psychotischer Symptome sowie deren ursächliche psychologische Faktoren.
In den letzten zwei Jahrzehnten wurden empirische Unterstützung für viele der Konzepte gefunden, die für die psychodynamische Arbeit mit Schizophrenie von zentraler Bedeutung sind. Dazu gehört:
- die Bestätigung der Bedeutung der frühen Bindung für die spätere Entwicklung einer psychotischen Störung
- die Bedeutung psychotischer Symptome und ihre Beziehung zu widrigen
Umwelterfahrungen und - die Beziehung zwischen Biologie und Psychologie bei der individuellen Anfälligkeit für Schizophrenie.
Trotz der oft bizarren und unlogischen Natur psychotischer Symptome kann eine sorgfältige psychoanalytische Untersuchung ihre eigenwillige Bedeutung und Funktion aufdecken und somit den Schlüssel für eine gründliche Aufarbeitung traumatischer Kindheitserlebnisse sein. Dies ist die Voraussetzung für die Gesundung von Psychosen und Schizophrenie.
Beispiele:
1. Ein Mann, der glaubt, dass andere seine Gedanken kontrollieren, erlebt
eine Reaktivierung der Art und Weise, wie er einst das Gefühl hatte, dass seine Eltern sein Leben und seine Denkweise kontrollierten oder versuchten, sie zu lenken.
2. Bei katatoner Schizophrenie kann es vorkommen, dass der Patient über
längere Zeiträume eine Statuenhaltung einnimmt. Überwältigt von der intensiven Angst, die mit Verantwortung einhergeht, bleibt der Patient „in der Zeit eingefroren“ und wird vor der potenziellen Zerstörungskraft seiner eigenen Handlungen geschützt.
In jedem der oben genannten Beispiele werden die schizophrenen Symptome als Abwehrmechanismen interpretiert, die für den Einzelnen eine psychologische Funktion erfüllen, nämlich die Linderung einer unerträglichen Angst, die auf intensiver Selbstkritik beruht.
3. Wie erfolgreich ist die psychodynamische Behandlung der Schizophrenie?
Die Literatur ist voll von Anekdoten und Fallberichten, die die erfolgreiche Behandlung einzelner Patienten hervorheben. Das vielleicht bekannteste Beispiel ist der halbautobiografische Roman einer Patientin von Fromm-Reichmann, der Bestseller „ Ich habe dir nie einen Rosengarten versprochen“ von 1964.
Ein Erfahrungsbericht eines Patienten beschreibt die Wirkung von analytischer Psychotherapie wie folgt:
"Die Arbeit in der Psychotherapie hat bei mir erst nach Jahren Anklang gefunden. Jeder psychotischen Erfahrung ging immer eine Veränderung meines emotionalen Zustands im Bruchteil einer Sekunde voraus. Mit der Zeit spürte ich, wie sich dieses Fenster öffnete … und meine Erfahrungen lösten sich langsam auf. Ich habe immer noch psychotische Symptome, aber viel seltener. In jeder Sitzung wird durch die Therapie eine neue Ebene dessen, was mir widerfahren ist, aufgedeckt. Fast jedes Mal, wenn ein Zusammenhang entdeckt wurde, verspüre ich in der Folge weniger Symptome." (1)
Die bisher größte Studie zur Psychotherapie bei Schizophrenie war die Boston
Psychotherapy Study, die in den 1980er Jahren durchgeführt wurde. Psychotherapie zeigte einen Vorteil bei der Reduzierung von
Krankenhauswiederaufnahmen, einer Verbesserung der Arbeitsleistung und der
Wahrung von Haushaltspflichten, sowie einer verbesserten Ich-Funktion und Kognition.
4. Traumafokussierte Psychotherapien für die Behandlung von Psychosen
Angesichts der Zusammenhänge zwischen traumatischen Erlebnissen, psychotischen Symptomen und posttraumatischen Belastungsstörung besteht ein wachsendes Interesse an traumafokussierten Psychotherapien für psychotische Symptome.
Traumatherapie ist eine Familie von Therapien, die zur Behandlung von posttraumatischen Belastungsstörung (PTSD) entwickelt wurden und sich explizit auf die Wiederverarbeitung von Erinnerungen an traumatische Erlebnisse konzentrieren. Einige Trauma-Psychotherapien nutzen nur kognitive Techniken, andere verwenden Konfrontation und einige verwenden eine Kombination aus beiden.
Im Großen und Ganzen geht man davon aus, dass Trauma-Psychotherapien, die die Konfrontationbehandlung nutzen, funktionieren, indem sie die emotionale Gewöhnung und die Wiederverarbeitung traumatischer Erinnerungen durch wiederholte Konfrontation gegenüber dem traumatischen Ereignis und damit verbundenen Hinweisen fördern.
Kognitive Therapien wie die traumafokussierte kognitive Verhaltenstherapie konzentrieren sich darüber hinaus auf die Veränderung von Beurteilungen, z. B. „Ich werde sterben“ oder „Ich hätte besser damit zurechtkommen sollen“
Zu den Hauptbestandteilen gehören die Psychoedukation über Kindheitstraumata und die Erlernung von Entspannungsfähigkeiten. Es gibt 3 Behandlungsphasen:
1. Stabilisierung,
2. Trauma-Erzählung und -Verarbeitung 3. Integration und Konsolidierung
Diese Phasen umfassen während dieser Sitzungen verschiedene Komponenten:
- Psychoedukation und Erziehung
- Entspannung
- Emotionaler Ausdruck und Regulierung
- Kognitive Bewältigung
- Entwicklung und Verarbeitung von Geschichten über das traumatische Ereignis
- Belichtungstechniken: Schrittweise im realen Leben sich Reizen wie Objekten, Situationen oder Erinnerungen zu stellen, die Angst oder Leid auslösen
- Verbesserung der Sicherheit und künftigen Entwicklung
Im Vereinigten Königreich empfehlen die Gesundheitsrichtlinien (NICE) den Einsatz von traumafokussierter kognitiver Verhaltenstherapie bei der Behandlung von PTBS. Die Studien nutzten eine Vielzahl von Belichtungstechniken, wie z. B. das Umschreiben und Wiedererleben von Bildern. Um sich als traumafokussierte kognitive Verhaltenstherapie zu qualifizieren, ist es notwendig, dass therapeutische Techniken zur Verarbeitung und Veränderung destruktiver traumatischer Gedanken und Gefühle wie kognitive Verzerrungen, Schuldgefühle und Schamgefühle einbezogen werden.
5. Studien
Eine aktuelle systematische Überprüfung von 2024 untersuchte 17 Studien mit 400 Teilnehmer bei Psychosen und die Wirkung und Akzeptanz traumafokusierter Psychotherapien auf psychotische Symptome. (2)
Die Ergebnisse dieser Übersicht:
1. Zwei Studien waren RCTs, die kognitive Umstrukturierung lehrten, um traumabezogene Gedanken und Überzeugungen in Frage zu stellen, was bedeutet, dass keine Konfrontationstechniken verwendet wurden.
2. Bei einer dritten Studie handelte es sich um eine Fallserie, bei der Cloitres vorbereitende Arbeit „Skill Training in Affect Regulation“ zum Einsatz kam. Es wurde ein signifikanter Rückgang der Messwerte für psychotische Gesamtsymptome, Wahnvorstellungen und Paranoia festgestellt.
3. Eine weitere Studie stellte einen Rückgang der Werte für akustische Halluzinationen und Wahnvorstellungen fest, wobei 29 % bzw. 43 % davon auch nach 6 Monaten Nachuntersuchung klinisch signifikant blieben.
4. Von den Fallberichten stellten zwei einen Rückgang ihrer Messwerte für psychotische Symptome fest. Der abschließende eingeschlossene Fallbericht ergab einen zuverlässigen Rückgang der akustischen Halluzinationen.
Es verringerten sich die PTBS-Symptome in allen Studien mit traumafokussierter kognitiver Verhaltenstherapie. Es wurde auch ein beständiger Rückgang der Depressions- und Angstwerte festgestellt. Nur eine Studie enthielt eine Lebensqualitätsskala und berichtete über eine wesentliche Verbesserung. (2)
Verträglichkeit und Akzeptanz
Der Einsatz von Konfrontation bei Menschen mit psychotischen Symptomen gibt einigen Klinikern Anlass zur Sorge, da sie davon ausgehen, dass Konfrontation schädlich sein kann, indem sie psychotische Symptome verschlimmert.
Obwohl in dieser Übersicht einige Studien über eine vorübergehende Zunahme der Belastung und/oder der Symptome berichteten, handelt es sich hierbei um eine typische Reaktion auf die Belastung in der Traumabehandlung, da sie darauf abzielt, die therapeutische Verarbeitung der Belastung hervorzurufen und zu erleichtern.
29 % der Studien berichteten von einer kurzen Verschlimmerung der Symptome zu Beginn der Behandlung, die später wieder verschwand, manchmal mit kurzer zusätzlicher Unterstützung (z. B. einer Sitzung oder einem Gespräch) (z. B. Psychoedukation über erhöhte Erregung zu Beginn einer neuen Intervention).
Es wurde nur eine Psychose gemeldet (von 369 Teilnehmern), die möglicherweise nicht abgeklungen ist.
Es gab eine Abbrecherquote von 22 % (26/119 Teilnehmer) für nicht konfrontationsbasierte Behandlungen und 20 % (49/250 Teilnehmer) für konfrontationsbasierte Behandlungen. Die Quote entspricht der üblichen Zahl der Abbrüche für Psychotherapien.
Dies weist darauf hin, dass traumafokussierte Psychotherapien und insbesondere die Konfrontation ein akzeptables Maß an Verträglichkeit und Akzeptanz aufweisen.
6. Schlussfolgerungen
Es konnte festgestellt werden, dass die Wirksamkeit von Konfrontation im Vergleich zu nicht auf Konfrontation basierenden Interventionen zur Reduzierung psychotischer Symptome größer ist und dies steht im Einklang mit einer früheren Überprüfung (Brand et al., 2018 ).
In diesem Review fanden 80% (11 /14) der Studien), die Konfrontationmethoden nutzten, einen positiven Einfluss von traumafokussierte Psychotherapien auf mindestens ein psychotisches Symptom, während dies nur bei 33% (1/3) der Studien, die keine Konfrontation nutzten, der Fall war. (2)
"Dies stützt die Ansicht, dass die Einbeziehung der Wiederaufbereitung von Traumaerinnerungen notwendig ist, um psychotische Symptome im Kontext von Traumata zu behandeln. Dies steht auch im Einklang mit einer Prozessanalyse, die zu dem Schluss kam, dass eine Konfrontation erforderlich ist, um Traumasymptome bei Patienten mit Psychosen zu behandeln" (2)
Mehrere eingeschlossene Studien, die eine positive Wirkung von traumafokussierte Psychotherapien auf psychotische Symptome zeigten, beschrieben klare Zusammenhänge zwischen Trauma und psychotischen Symptomen bei ihren Teilnehmern.
Paulik et al. ( 2019 ) entschieden sich auch dafür, ihre Traumaintervention auf Traumata zu konzentrieren, die im Zusammenhang mit psychotischen Phänomenen zu stehen schienen, und berichteten über die größten Effektstärken in der Überprüfung ( g = 0,69 für Stress und g = 0,74 für die Häufigkeit von Stimmen nach der Behandlung), die nach 3 Monaten beibehalten wurden.
Bei allen Teilnehmern verringerten sich gleichzeitig das Eindringen in das Trauma-Gedächtnis und die Stimmen, was darauf hindeutet, dass die beiden Symptombereiche möglicherweise durch gemeinsame zugrunde liegende Prozesse zusammenhängen. Dies steht im Einklang mit Theorien, die darauf hindeuten, dass ähnliche Mechanismen bei posttraumatischen Belastungsstörung und traumabedingten psychotischen Symptomen eine Rolle spielen und dass auditive Halluzinationen im Kontext von Traumata eine Art Post sein können, ein traumatischer Eingriff im Zusammenhang mit einer Erinnerung.
Wenn es einem Patienten daher gelingt, durch die konfrontationsbasierte Behandlungen während der traumafokussierte Psychotherapien eine vollständige Erinnerung an das traumatische Ereignis aufzubauen, wird die Erinnerung möglicherweise nicht mehr unfreiwillig durch Psychosen und Erlebnisse wie Stimmenhören abgerufen.
7. Klinische Empfehlungen
Es gibt Belege für konfrontationssbasierte Interventionen, die die Ansicht stützen, dass die Einbeziehung der Wiederaufbereitung von Traumaerinnerungen zur Behandlung psychotischer Symptome bei traumatisierten Patienten notwendig sein könnte.
"Aus dieser Überprüfung ergeben sich mehrere klinische Empfehlungen. Angesichts der Beweise für einen Zusammenhang zwischen Trauma und Psychose besteht für Ärzte ein klarer Bedarf, die Vorgeschichte von Traumata und PTBS bei Menschen mit psychotischen Symptomen zu berücksichtigen und zu beurteilen (starke Empfehlung)." (2)
Unsere Analyse ergab, dass TFPT (traumafokussierte Psychotherapie) gut vertragen wurde und die Akzeptanzniveaus mit anderen psychologischen Interventionen bei psychotischen Symptomen vergleichbar waren. Daher gibt es kaum Anhaltspunkte dafür, dass TFPT bei PTSD Menschen mit psychotischen Symptomen vorenthalten werden sollte." (2)
Studien und Quellen
(1) The Psychotherapy of Schizophrenia: A Review of the Evidence for Psychodynamic and Nonpsychodynamic Treatments. Mark L. Ruffalo, 2023
(2) The effectiveness and tolerability of trauma‐focused psychotherapies for psychotic symptoms: A systematic review of trauma‐focused psychotherapies.
Jordan Reid, Charles Cole, Nabeela Malik, Vaughan Bell and Michael Bloomfield, 2024