Psychose neu konzeptualisieren: Die Stimmenhörerbewegung und soziale Ansätze zur Gesundheit
Band 22/1, Juni 2020, S. 133–144
Rory Neirin Higgs
Abstrakt
Die Hearing Voices Movement ist eine internationale Graswurzelbewegung, die darauf abzielt, die öffentliche und professionelle Haltung gegenüber Erfahrungen wie Stimmenhören und Visionen, die gemeinhin mit Psychosen in Verbindung gebracht werden, zu verändern.
Die Hearing Voices Movement erkennt die persönliche, zwischenmenschliche und kulturelle Bedeutung dieser Erfahrungen an. Die Integration dieser Perspektive in die Praxis und Politik der psychischen Gesundheitsversorgung birgt das Potenzial, das Verständnis und den Respekt für Betroffene von Psychosen zu fördern und gleichzeitig wertvolle Wege für zukünftige Forschung zu eröffnen. Es ist jedoch wichtig, dass die Fokussierung auf individuelle Belastungserfahrungen nicht die Aufmerksamkeit auf die umfassenderen Probleme sozialer und wirtschaftlicher Ungerechtigkeit verdrängt. Der Zugang zu angemessener psychischer Gesundheitsversorgung ist ein Menschenrecht; dieser Artikel argumentiert, dass das Recht auf Gesundheit darüber hinaus über Interventionen auf individueller Ebene hinausgeht.
Einführung
Die vielfältigen Phänomene, die unter dem diagnostischen Begriff „Psychose“ zusammengefasst werden, werden oft als rein biologisch wahrgenommen. In der öffentlichen Wahrnehmung gelten Depression und Angst als intuitive Reaktionen auf Belastungen; es ist sogar üblich, eine Situation als „deprimierend“ oder „angstauslösend“ zu bezeichnen. Schizophrenie hingegen impliziert eine Art fremdes Eindringen, bei dem die Menschlichkeit eines Menschen zunächst vereinnahmt und dann unweigerlich untergraben wird.
In diesem Sinne stellt das Verständnis von Erfahrungen wie dem Stimmenhören als Teil eines Spektrums menschlicher Reaktionen auf unsere Umwelt nach wie vor ein Forschungsfeld im Bereich der psychischen Gesundheit dar. Pionierarbeit in diesem Bereich leistet die Hearing Voices Movement (HVM), ein internationales Basisprojekt, das die traditionelle Auffassung in Frage stellt, dass diese Erfahrungen am besten als biogenetische Erkrankung behandelt werden.
Im Gegensatz zur zwar tiefgreifenden, aber unpersönlichen Pathologie, die mit der Diagnose einer psychotischen Störung einhergeht, sucht das HVM nach der tieferliegenden Bedeutung von Erfahrungen wie dem Hören von Stimmen oder dem Sehen von Visionen.
Diese bewusst offene Herangehensweise umfasst ein breites Spektrum an Überzeugungen; die meisten wissenschaftlichen Arbeiten, die aus dem HVM hervorgegangen sind, verwenden jedoch einen ökologischen Rahmen, der Stimmen im Kontext der Kultur, der Lebensgeschichte, der vergangenen und gegenwärtigen Beziehungen, des sozioökonomischen Status usw. einer Person verortet.
Stressoren wie Armut, Verlust und Missbrauch werden als mögliche Ausgangspunkte für das Auftreten von Stimmen genannt, und es wird angenommen, dass Stimmen persönlich (und möglicherweise auch sozial) bedeutsame Erfahrungen sind, die stark von der Außenwelt geprägt und in sie eingebettet sind und somit wertvolle Einblicke ermöglichen. 5</
Das HVM stellt das Wissen von „Experten aus eigener Erfahrung“ in den Mittelpunkt – also von Menschen, die Stimmen gehört haben – sowohl als emanzipatorisches Projekt als auch in Anerkennung des wissenschaftlichen Werts qualitativer und narrativer Untersuchungen des Stimmenhörens. 6</
In diesem Artikel werde ich auf die Prinzipien des Human Vigilance Model (HVM) zurückgreifen, um für einen rechtebasierten, traumasensiblen und sozial verankerten Ansatz im Umgang mit den vielfältigen Erfahrungen, die Psychosen konstituieren, und allgemein für eine Neubewertung der Psychose als diagnostisches Konstrukt zu plädieren. Dieser Ansatz hat praktische Auswirkungen auf die psychiatrische Versorgung.
Der Zugang zu sicherer, respektvoller und wirksamer Behandlung ist ein Menschenrecht; leider entspricht die Versorgung von Menschen mit einer diagnostizierten psychotischen Störung mitunter keinem dieser Kriterien.
Gängige psychiatrische Interventionen können derzeit als entmenschlichend und (re)traumatisierend empfunden werden. 8
Der Einsatz von Gewalt und Zwang in Behandlungseinrichtungen scheint besonders schädlich zu sein. 9
Zudem bestehen weiterhin Fragen, ob die aktuellen Leitlinien für die Anwendung von Antipsychotika langfristig vorteilhaft oder sogar schädlich sind. 10
Die Prognose für Menschen mit Schizophrenie hat sich in den letzten 50 Jahren trotz medizinischer Fortschritte nicht verbessert, während die Lebenserwartungslücke zwischen Betroffenen und der Allgemeinbevölkerung weiter zunimmt. 11
Offensichtlich sind angemessenere und humanere Betreuungsmodelle für diese Bevölkerungsgruppe erforderlich; die aus dem HVM hervorgegangene Forschung liefert einen Fahrplan.
Das Recht auf Gesundheit geht jedoch über das individuelle Recht auf medizinische Versorgung hinaus. Soziale Faktoren sind eng mit Gesundheits- und Krankheitserfahrungen verknüpft, und die Verringerung von Ungleichheit und Gewalterfahrungen im größeren Maßstab ist ein entscheidender Aspekt des Rechts auf Gesundheit. 12
Die Rolle von Macht und Ohnmacht im Leben von Menschen mit einer diagnostizierten psychotischen Störung muss, so meine These, im Mittelpunkt der Weiterentwicklung der Arbeit des HVM stehen.
Politische Maßnahmen und Therapien, die die anhaltende strukturelle und wirtschaftliche Gewalt nicht angehen, reproduzieren unweigerlich dieselbe schädliche Logik: dass psychische Belastung eine individuelle Funktionsstörung darstellt, die durch (manchmal unerwünschte) Interventionen auf individueller Ebene behandelt werden muss, anstatt als verständliche Reaktion auf beängstigende, unterdrückende und demütigende Umstände. Ein nicht-pathologisierender Ansatz, der die größeren Probleme der Ungerechtigkeit im Blick behält, ist daher erforderlich.
Ein Hinweis zur Terminologie
In diesem Artikel orientiere ich mich an den terminologischen Konventionen der zitierten Literatur, ohne jedoch die zugrunde liegenden Vorannahmen kritisch zu hinterfragen. Ich betrachte Diagnosen als Konstrukte , da beispielsweise die Forschung zu „Schizophrenie“ Informationen über ein breites Spektrum an Phänomenen erfassen kann, die eher durch kulturelle als durch intrinsische Faktoren bedingt sind.
Es ist wichtig zu betonen, dass viele Stimmenhörer, obwohl die individuellen Perspektiven variieren, eine medizinische Einordnung ihrer Erfahrungen ablehnen. Daher vermeide ich in der Literatur zu selbstidentifizierten Stimmenhörern klinische Terminologie.
Ich verwende außerdem die Begriffe „psychiatrisch“, „verrückt“, „Betroffener/Überlebender“ und „diagnostiziert mit“, um jeweils Menschen zu bezeichnen, deren Erfahrungen als psychiatrisch gestört eingestuft werden; Menschen, die sich selbst als verrückt bezeichnen, und die Forschung im Bereich der Mad Studies; Menschen mit direkter Erfahrung im psychiatrischen System; und Menschen mit einer bestimmten psychiatrischen Diagnose. Ich betrachte diese Begriffe als sich überschneidend, aber nicht austauschbar und bin mir ihrer komplexen Geschichte bewusst. 13
Hintergrund
Die Entstehung des HVM wird Gesprächen zwischen der niederländischen Stimmenhörerin Patsy Hague und ihrem Psychiater Marius Romme zugeschrieben. Daraufhin traten Romme und Hague gemeinsam im Fernsehen auf, um über Hagues Stimmen und ihre Theorien zu deren Bedeutung zu sprechen. Zuschauer, die selbst Stimmen hörten, wurden ermutigt, eine Telefonnummer anzurufen. 14
Die Resonanz war überwältigend: 700 Personen riefen nach der Sendung an, 450 von ihnen hörten Stimmen. 15
Ein offener Fragebogen wurde verteilt, um Erfahrungsberichte darüber zu sammeln, wie Stimmenhörer mit ihren Stimmen umgehen. Anschließend wurde in Utrecht ein Kongress organisiert, zu dem 360 Stimmenhörer kamen, um ihre Erfahrungen auszutauschen. 16
Nach diesem ersten großen Interesse führten Romme und seine Partnerin Sandra Escher weitere Forschungen durch, um die Perspektiven von Stimmenhörern zu erfassen, insbesondere zu den Ursprüngen der Stimmen, dem Verhältnis der Stimmenhörer zu ihren Stimmen und Strategien zum Umgang mit belastenden Stimmen. Auffällig war, dass viele Menschen, die Stimmen hörten, nie Kontakt zu psychiatrischen Diensten hatten und auch kein Bedürfnis danach verspürten. 17 Viele Stimmenhörer konnten ihre Erfahrungen zudem mit einem größeren sozialen oder traumatischen Kontext in Verbindung bringen.
Nach diesem ersten großen Interesse führten Romme und seine Partnerin Sandra Escher weitere Forschungen durch, um die Perspektiven von Stimmenhörern zu erfassen, insbesondere zu den Ursprüngen der Stimmen, dem Verhältnis der Stimmenhörer zu ihren Stimmen und Strategien zum Umgang mit belastenden Stimmen. Auffällig war, dass viele Menschen, die Stimmen hörten, nie Kontakt zu psychiatrischen Diensten hatten und auch kein Bedürfnis danach verspürten. 17
Viele Stimmenhörer konnten ihre Erfahrungen zudem mit einem größeren sozialen oder traumatischen Kontext in Verbindung bringen. 18
Romme und Escher plädierten für einen emanzipatorischen Umgang mit Stimmenhören und forderten die Gründung von Gruppen, in denen Stimmenhörer Ideen und Erfahrungen austauschen konnten. 19
So entstand das Stimmenhörernetzwerk (HVN), zunächst als lose, basisdemokratische Vereinigung von Selbsthilfegruppen und später in Form nationaler Ableger unter dem Dach der internationalen Organisation Intervoice. 20
Simon McCarthy-Jones sieht die Stimmenhörerbewegung als Ergebnis postmoderner und postkolonialer Gedanken, in denen Individuen dazu bewegt werden, ihre eigenen Erzählungen und Identitäten anzunehmen. Die heutige Stimmenhörerbewegung setzt sich weiterhin explizit für das Recht der Stimmenhörer auf Selbstbestimmung ein. 21
Blackman interpretiert die Stimmenhörerbewegung als Förderung der Anerkennung und Integration von Teilen des Selbst, im Gegensatz zur Verleugnung, die biomedizinische Ansätze kennzeichnet. 22
Intervoice beschreibt die Kernwerte der Bewegung wie folgt:
Stimmenhören, Visionen und ähnliche Phänomene sind bedeutsame Erfahrungen, die auf vielfältige Weise interpretiert werden können; Stimmenhören ist an sich kein Anzeichen einer Krankheit – doch der Umgang mit den Stimmen kann großen Kummer verursachen; wenn Menschen von ihren Erfahrungen überwältigt werden, sollte die angebotene Unterstützung auf Respekt, Empathie, informierter Entscheidungsfindung und dem Verständnis für die persönliche Bedeutung der Stimmen im Leben des Betroffenen beruhen. 23
Aus der HVM sind verschiedene Methoden zur Arbeit mit Stimmen hervorgegangen. 24
Sie bleibt eine im Wesentlichen pluralistische Bewegung, die die Grenzen der Pathologie überschreitet und disziplinäre Grenzen überschreitet, wodurch die Verflechtung und gegenseitige Konstruktion sozialer und biologischer Realitäten offengelegt wird. 25
Folglich werde ich einen interdisziplinären Ansatz verfolgen, um zu untersuchen, wie die HVM zu einer Neukonzeptualisierung der Psychose beitragen kann, indem sie diese in ihre komplexen biologischen, sozialen, kulturellen und politischen Kontexte einbettet.
Unterstützung für eine soziale Ätiologie der Psychose
Da das HVM den sozialen Kontext von Stimmen für die Betroffenen stark einbezieht, hat seine Verbreitung das klinische Interesse an kulturellen und relationalen Psychosemodellen geweckt. Die Fachzeitschrift „Psychosis: Psychological, Social and Integrative Approaches“ wurde 2009 gegründet; 2014 veröffentlichte die British Psychological Society den Bericht „Understanding Psychosis and Schizophrenia“ , der Psychosen als von sozialen Faktoren geprägt und auf diese reagierend darstellt. 26
Das HVM wird zunehmend auch in scheinbar unvereinbaren Disziplinen wie der Computerpsychiatrie als Einflussfaktor zitiert. 27
Gleichzeitig unterstreicht eine wachsende Zahl von Studien die Notwendigkeit, dass Kliniker, Forscher und politische Entscheidungsträger gleichermaßen die Rolle der Umwelt bei der Entstehung von Psychosen berücksichtigen.<sup> 28</sup>
Die zentrale Bedeutung der Vererbung bei Schizophrenie ist mittlerweile umstritten. 29
Dennoch werden Forschungsergebnisse der psychiatrischen Genomik weiterhin irreführend kommuniziert, was die negativen Auswirkungen des genetischen Determinismus auf die Gesundheitspolitik, die Ressourcenverteilung und die Stigmatisierung verstärkt. 30
Daher ist es entscheidend, das von John Read et al. als „wirklich integriertes biopsychosoziales Modell“ der Psychose bezeichnete Konzept in den Vordergrund zu rücken. 31
Beispielsweise ist der Zusammenhang zwischen Armut und Schizophrenie seit Langem bekannt und erweist sich in aktuellen groß angelegten Bevölkerungsstudien immer wieder als Risikofaktor. 32
Entgegen der Annahme, Schizophrenie prädisponiere lediglich zu späteren Lebenskrisen, sagen sowohl der Entgegen der Annahme, Schizophrenie prädisponiere lediglich zu späteren Lebenskrisen, sagen sowohl der sozioökonomische Status der Eltern als auch der sozioökonomische Status bei der Geburt unabhängig voneinander eine spätere Diagnose voraus. 33
Andere Studien weisen darauf hin, dass ein niedriger sozioökonomischer Status die Diagnose einer psychischen Erkrankung deutlich stärker vorhersagt als umgekehrt. 34
Wenig überraschend scheint auch ein niedriger sozioökonomischer Status der Herkunftsfamilie die Prognose negativ zu beeinflussen. 35
Armut ist nur ein Aspekt der vielfältigen sozialen Stressfaktoren, die heute als zentrale Auslöser von Psychosen gelten; weitere Faktoren sind Isolation, Ungleichheit, Rassendiskriminierung, Ernährungsunsicherheit und Migrationshintergrund. 36
Jüngste Übersichtsarbeiten und Metaanalysen belegen ebenfalls einen starken Zusammenhang zwischen Kindheitstraumata, insbesondere Missbrauch, und späteren Psychosen. 37
Eine systematische Übersichtsarbeit und Metaanalyse von Thomas Bailey et al. zeigte zudem, dass Kindheitstraumata mit dem Schweregrad psychotischer Symptome assoziiert sind, während eine Metaanalyse von Antonella Trotta et al. einen Einfluss auf deren Persistenz feststellte. 38
Eine aktuelle Geburtskohortenstudie, die Bedenken hinsichtlich potenzieller Störfaktoren ausräumte, bestätigte, dass bestätigte Berichte über Kindesmisshandlung ein späteres Auftreten einer Psychose vorhersagen, selbst wenn Substanzkonsum und Verhaltensprobleme in der Kindheit berücksichtigt werden. 39
Die einzige psychiatrische Erkrankung, die noch stärker mit traumatischen Lebensereignissen assoziiert ist, scheint die posttraumatische Belastungsstörung (PTBS) zu sein. 40
Interessanterweise sagt die Diagnose einer PTBS selbst die spätere Entwicklung einer Psychose voraus. 41
Die Mechanismen, die mit dem Zusammenhang zwischen Belastung und Psychose in Verbindung gebracht werden, sind vielfältig und umfassen eine erhöhte Stressreaktivität, negative Glaubenssysteme über das Selbst und die Welt, die Tendenz, Ereignisse als extern kontrolliert wahrzunehmen, und die erlernte Antizipation von Bedrohungen. 42
Die schädlichen neurobiologischen Folgen von Kindheitstraumata sind seit Langem bekannt und könnten ebenfalls eine wichtige Rolle bei späteren Psychosen spielen. 43
Andere Autoren vermuten, dass psychotische Symptome traumatische Intrusionen darstellen könnten, ähnlich wie Flashbacks und andere „Wiedererlebens“-Symptome bei PTBS, oder auf der Fehlattribution von traumabezogenen Affekten und Erinnerungen beruhen. 44
Angesichts Letzterem und der Beobachtung, dass die für Schizophrenie charakteristischen sogenannten Schneider-Symptome auch – und möglicherweise sogar häufiger – bei stark dissoziativen Personen auftreten , wurde auch vorgeschlagen, dass Dissoziation den Zusammenhang zwischen Trauma und späterer Psychose vermittelt. 45
Dieser letztgenannte Ansatz hat innerhalb der HVM an Popularität gewonnen. Eleanor Longden und Simon McCarthy-Jones, beide prominente Vertreter dieser Bewegung, argumentieren, dass die Unterscheidung zwischen auditiven verbalen Halluzinationen bei PTBS (die dissoziativen Mechanismen zugeschrieben werden) und solchen bei Schizophrenie bestenfalls schwach ist. 46
Diese Perspektive wird durch nachfolgende Studien gestützt, die einen Zusammenhang zwischen Dissoziation und Stimmenhören bei verschiedenen Diagnosen belegen. 47
Darüber hinaus gibt es Hinweise darauf, dass Dissoziation nicht nur die Beziehung zwischen Trauma und späteren Halluzinationen, sondern auch zwischen Trauma und späteren Wahnvorstellungen vermitteln könnte. 48
Integrative Theorien, die Dissoziation und Psychose als posttraumatische Bewältigungsversuche überwältigender oder verwirrender Erinnerungen, Empfindungen und Affekte zusammenfassen, haben daher an Bedeutung gewonnen, wie ich bereits an anderer Stelle ausführlich dargelegt habe. 49
Teilnehmer von „Stimmenhörergruppen“ werden ermutigt, ihre Stimmen (neben anderen Techniken – es gibt definitionsgemäß keine einheitliche, vorgeschriebene Methode) als verdrängte Anteile des Selbst zu betrachten, die schwierige Emotionen beinhalten, zentrale Überzeugungen über sich selbst und die Welt verkörpern oder die Schatten vergangener Überlebensstrategien darstellen. 50 Teilweise auf diesem Erbe aufbauend, hat die Psychotherapie von Psychosen in der klinischen Praxis an Bedeutung gewonnen. 51
Insbesondere traumafokussierte Interventionen haben erste, aber vielversprechende Hinweise auf ihre Wirksamkeit gezeigt. 52
Tatsächlich wird der Wandel hin zu einer traumasensiblen Versorgung heute als ein zentrales Thema innerhalb der psychischen Gesundheitsberufe allgemein anerkannt und lässt sich zusammenfassen als „Übergang von der Frage ‚Was stimmt nicht mit dir?‘ zur Frage ‚Was ist dir passiert?‘“. 53
Verkomplizierung des medizinischen Modells
Angesichts der Fülle an Forschungsergebnissen, die einen Zusammenhang zwischen Belastungen und Psychosen belegen, ist die Schwierigkeit, zwischen psychotischen und posttraumatischen oder dissoziativen Diagnosen zu differenzieren, zu einem Problem geworden. 54
Mehrere Autoren haben ein Modell überlappender und möglicherweise miteinander verknüpfter Kontinua von Erfahrungen vorgeschlagen. 55 Read et al. fordern ein „traumagenes neuroentwicklungsbezogenes Modell“ der Schizophrenie, während Błażej Misiak et al. für eine, wie sie es nennen, „einheitliche Theorie von Kindheitstrauma und Psychose“ plädieren. 56
Andere gehen noch weiter und unterstreichen die bekannte Unzuverlässigkeit und Heterogenität psychiatrischer Diagnosen im Allgemeinen. 57 Dimensionale Modelle, die starre Diagnosekategorien vermeiden und die Unterscheidung zwischen „Krankheit“ und „Gesundheit“ verwischen, haben zum Konzept eines „erweiterten Psychosephänotyps“ oder eines „Psychosekontinuums“ geführt. 58
Die HVM verfolgt ihrerseits einen entpathologisierenden Ansatz in Bezug auf die unter dem Begriff „Psychose“ zusammengefassten Erfahrungen und argumentiert, dass Phänomene wie Stimmen und Visionen zum Spektrum menschlicher Vielfalt gehören und nicht durch die Brille einer Krankheit betrachtet werden müssen. 59 Viele Befürworter der Bewegung sehen die Verwendung des Etiketts einer psychischen Störung als entmündigend und als Quelle von Angst und Hoffnungslosigkeit. 60
Die Kulturpsychiatrie bietet eine hilfreiche Perspektive, um die Komplexität der Abgrenzung zu verstehen. Psychiatrische Diagnosen sind notwendigerweise kulturell geprägt und basieren auf sozial konstruierten Vorstellungen davon, was „pathologisch“ oder anderweitig abweichend ist. 61
Ethan Watters dokumentiert beispielsweise die Verbreitung westlicher Vorstellungen von psychischer Gesundheit (bzw. Krankheit) im Laufe des letzten Jahrhunderts, während Suman Fernando die Idee eines „globalen“ Ansatzes für psychische Gesundheit kritisiert, angesichts der Vielzahl wertvoller lokaler Perspektiven darauf, wie psychische Belastung aussieht, wie man am besten darauf reagiert und ob sie durch ein Krankheits-Gesundheits-Schema verstanden werden kann. 62
Die kulturelle Neurowissenschaft geht derweil davon aus, dass Kultur auf allen Ebenen in unsere kognitiven Prozesse eingebettet ist und von ihnen geprägt wird. Sie betont, dass unsere Auffassung von Belastung durch die Metaphern und Redewendungen geformt wird, die uns zur Verfügung stehen, um sie zu kommunizieren. 63
Im Westen hat uns die Psychiatrie mit einem Arsenal an „Belastungs-Redewendungen“ ausgestattet, das auf der Sprache neurologischer Krankheitszustände beruht. Es ist jedoch bei Weitem nicht das einzige kulturelle Vokabular, das existiert, um Leid auszudrücken. 64
Medizinische Anthropologen betonen gleichermaßen, dass die Vorstellungen der modernen Biomedizin von einem „normalen“ Körper (und damit auch von einem „normalen“ Geist) historisch und kulturell geprägt und somit zutiefst politisch sind. 65
Andere weisen auf die Gefahr eines „medizinischen Imperialismus“ hin. 66
Dies ist insbesondere im Bereich der psychischen Gesundheit relevant, deren Natur es mit hochgradig subjektiven Erfahrungen zu tun hat. 67
Kritiker argumentieren, dass die Globalisierung ein zweifaches Problem mit sich gebracht hat: die gleichzeitige Verschärfung der Faktoren, die psychischen Belastungen zugrunde liegen, und die Unterdrückung indigener Wissenssysteme zur Interpretation und Behandlung dieser Belastungen. 68
Ein biopsychosozialer Ansatz zur Psychose, der die Bedeutung von Trauma und Widrigkeiten als Ursachen in der Human-Validance-Theorie (HVM) berücksichtigt, ist zweifellos ein Schritt hin zu einem differenzierteren
Verständnis psychischer Belastung. Dennoch ist es unerlässlich, einem neuen Dogma mit seiner starren, krankheitsbasierten Struktur entgegenzuwirken.
Medikalisierung als Verschleierung sozialer Realitäten
In der Psychiatrie existiert eine grausame Tradition der „Biologisierung sozialer Fakten“. 69 Konzepte wie Degeneration und Drapetomanie haben historisch rassistische und eugenische politische Projekte gerechtfertigt; die Pathologisierung der Reaktionen schwarzer Amerikaner auf Unterdrückung in der amerikanischen Bürgerrechtsbewegung hat vermutlich die moderne Schizophreniediagnostik geprägt. 70
Diese Zuschreibung sozialer Probleme zu genetischen Defekten ist eindeutig nützlich für Ideologien, die die biologische Minderwertigkeit bestimmter Bevölkerungsgruppen beweisen wollen. Die Verbreitung neoliberaler Werte und Politiken begünstigt jedoch gleichermaßen die Naturalisierung von Ungleichheit durch die Brille der Biologie, verursachte Leid im individuellen Körper verortet wird, der als in sich abgeschlossen und (idealerweise) völlig unabhängig wahrgenommen wird. 71
Eine umweltbedingte Ätiologie der Psychose mag zwar das Gespenst des biologischen Determinismus vertreiben, doch die Frage der Medikalisierung von Problemen, die besser als soziale Phänomene verstanden werden können, bleibt bestehen.
Selbst ein posttraumatisches medizinisches Modell birgt die Gefahr, strukturelle Ungleichheit und Gewalt zu verdecken, indem es sich auf deren Manifestation auf individueller Ebene konzentriert – ein Prozess der Kontextentfremdung, den Howard Davis als „Entpolitisierung des Traumas“ bezeichnet. 72
Diese enge Sichtweise des Traumas verbannt öffentliche Belange in den privaten Bereich, trennt sie geschickt von der gemeinsamen Realität und schreibt das Leid traumatisierter Menschen ihrer eigenen inneren Unfähigkeit zur Bewältigung zu. 73
Wie das von Überlebenden geführte Aktivistenkollektiv „Recovery in the Bin“ warnt, bleiben die Funktionsweisen von Machtsystemen, die weit außerhalb ihrer Kontrolle liegen, im Dunkeln, solange die Verantwortung für die „Genesung“ von den Schäden beim Einzelnen liegt. 74
Heidi Rimke bezeichnet diesen Taschenspielertrick als „Psychozentrismus“ und erklärt, dass Psychozentrismus fügt sich nahtlos in die Werte des Neoliberalismus ein, indem er den Anschein erweckt, „Normalität“ sei wünschenswert, konkret und erreichbar. Aus dieser Perspektive wird persönlicher Erfolg als für jeden und jede leicht zugänglich vermarktet. 75
Auch die Frage, ob posttraumatische Reaktionen als dysfunktional behandelt werden sollten, ist weiterhin umstritten. Bonnie Burstow argumentiert, dass die Symptome einer PTBS häufig Schutzreaktionen auf eine reale Bedrohung darstellen. 76
Tatsächlich könnten einige der zuvor genannten neurokognitiven Veränderungen bei misshandelten Kindern Anpassungen an das Leben in einer gefährlichen Umgebung sein – Anpassungen, die kurzfristig von Vorteil sind. 77
Für China Mills sind Verzweiflung und Schmerz „normale“ Reaktionen auf unerträgliche Umstände, und die Umdeutung dieser erwarteten und notwendigen Gefühle als Krankheitssymptome trägt zur Wahrnehmung armer Menschen und Gemeinschaften als „defizitäre“ Personen bei. 78
Dieses Gefühl der Defizitierung durchdringt die Forschung, die versucht, eine Verbindung zwischen PTBS und mangelnder Resilienz oder dem Versagen im Umgang mit effektiven Bewältigungsstrategien herzustellen. 79
Schließlich ist es wichtig zu bedenken, dass Versuche, Menschen von ihren Traumareaktionen zu befreien, einschließlich solcher, die psychotische Züge annehmen, nicht immer willkommen, gerechtfertigt oder politisch neutral sind.
Kathryn Becker-Blease mahnt Klinikerinnen und Kliniker, „jene traumasensiblen Ansätze abzulehnen, die Menschen zwar gut angepasst, aber angesichts von Unterdrückung und Trauma passiv lassen“, und warnt davor, dass selbst die scheinbar fortschrittlichsten Interventionen „lediglich eine andere Art der Stigmatisierung und Behandlung“ von Menschen darstellen können. 80
Einige Wissenschaftlerinnen und Wissenschaftler im Bereich der Behindertenforschung betonen zudem die Rolle des „Wahnsinns als Zeugnis“: Wie Clementine Morrigan erklärt, können sogenannte Symptome, die nach einem Trauma auftreten, in Wirklichkeit „Akte des Widerstands gegen Gewalt“ sein, „ein Mittel, um Alarm zu schlagen, dass etwas ganz und gar nicht stimmt“. 81</sup>
In meinen eigenen Worten, geschrieben für das BC Hearing Voices Network:
Die persönliche Mythologie der Wahnvorstellung bietet einen Zufluchtsort: einen Bereich, in dem wir frei über unsere Verletzungen sprechen können, ohne von äußeren Einflüssen gestört zu werden. Die Gesellschaft kann oder will uns nicht in dieses magisch-metaphorische Dickicht folgen. Hier können wir unsere Erfahrungen auf Weisen imaginieren und neu imaginieren, die uns sonst verboten wären. 82
Den Fokus von „Was geschah“ auf „Was geschieht noch?“ erweitern
Initiativen von Betroffenen wurden in der Vergangenheit von psychiatrischen Institutionen vereinnahmt und weniger radikal umgedeutet 83
So wurde beispielsweise in den letzten Jahren die Vereinnahmung der „Genesungserzählung“ kritisiert, die diese von ihren aktivistischen Ursprüngen entfremdet hat. 84
Jasna Russo und Peter Beresford beschreiben den Balanceakt, den Psychoseforscher „zwischen Ausgrenzung und Kolonisierung“ vollführen müssen, wobei uns allzu oft unsere Stimmen im Dienste von Institutionen, von denen wir ausgeschlossen sind, entrissen werden. 85 Vor diesem Hintergrund ist es wichtig, dass Erkenntnisse aus dem Human Vision Model (HVM) nicht unbeabsichtigt genau jene Strukturen und Politiken verfestigen, die sie kritisiere sollen.
Das heißt, ein soziales Verständnis von Psychose muss die Gesellschaft in den Vordergrund stellen und nicht kranke oder geschädigte Individuen. Die Frage „Was ist Ihnen passiert?“ ist ein guter Anfang – die Frage „Was geschieht Ihnen immer noch?“ ist jedoch möglicherweise noch entscheidender.
Schließlich hat Widrigkeit einen Dominoeffekt. Studien identifizieren immer wieder eine Subpopulation von Menschen, die im Laufe ihres Lebens ein sehr hohes Maß an Traumatisierung erfahren; diese Menschen werden in der Regel in Armut hineingeboren und leben in Armut. 86
Es liegt nahe, dass diese Widrigkeiten oft auch dann noch bestehen, wenn sie psychologische Hilfe in Anspruch nehmen. Scott Stumbo et al. fanden heraus, dass eine höhere Anzahl negativer Kindheitserfahrungen zwar schlechtere Behandlungsergebnisse für Menschen mit schweren psychischen Erkrankungen vorhersagte, dies aber über die Wahrscheinlichkeit kürzlich erlebter traumatischer Ereignisse geschah. 87
Ebenso ergab eine systematische Übersichtsarbeit mit Metaanalyse extrem hohe Raten an kürzlich erlebter sexueller und häuslicher Gewalt bei Menschen mit schweren psychischen Erkrankungen – ein sechsfacher Anstieg im Vergleich zur Allgemeinbevölkerung. 88
Diese Form der aktiven Viktimisierung wird in der psychologischen Versorgung routinemäßig nicht erkannt und übersehen. 89
Es ist entscheidend, dass Diskussionen über die Ursachen und Bedeutung von Psychosen, die sich auf das Human Vision Model (HVM) stützen, die Rolle gegenwärtiger wirtschaftlicher Ungerechtigkeit, geschlechtsspezifischer und rassistischer Gewalt usw. nicht außer Acht lassen.
Wie das von Gillian Eagle und Debra Kaminer entwickelte Konzept des „kontinuierlichen traumatischen Stresses“ verdeutlicht, ist „Traumaerfahrung für viele Menschen weltweit heute sowohl gegenwärtig als auch realistischerweise auch in Zukunft zu erwarten, anstatt der Vergangenheit anzugehören.“ 90
In diesen Fällen sind konventionelle Traumatherapien möglicherweise nicht angemessen, und anhaltende Belastung kann nicht einfach als pathologisch eingestuft werden. 91
Ungeachtet des geografischen Standorts oder des politischen Klimas lässt sich sagen, dass viele traumatisierte Menschen, bei denen später eine Psychose diagnostiziert wird, tatsächlich in akuter Gefahr schweben und nicht nur von den Schatten der Vergangenheit geplagt werden. Studien zu den Wegen in und durch die Obdachlosigkeit zeigen beispielsweise häufig eine Geschichte sich verstärkender Belastungen, ausgelöst durch Armut und Missbrauch in der frühen Kindheit, die später in einem Kreislauf aus psychiatrischen Klinikaufenthalten, Wohnungsunsicherheit und fortgesetzter Viktimisierung gipfeln. 92
Obwohl ein traumasensibler Ansatz im Umgang mit psychischen Belastungen in dieser Bevölkerungsgruppe notwendig ist, muss es sich letztlich auch um einen politischen Ansatz handeln, der sich neben der Aufarbeitung der Vergangenheit auch mit der Veränderung der Gegenwart befasst. 93
Hin zu einem sozialen Ansatz für die psychische Gesundheit
Das HVM hat neue Wege für Stimmenhörer eröffnet, ihre Erfahrungen zu reflektieren und sich damit auseinanderzusetzen, was vielversprechende Auswirkungen auf die Versorgung dieser Bevölkerungsgruppe hat. Das Recht auf Gesundheit beschränkt sich jedoch nicht auf klinische Einrichtungen, und traditionell als medizinisch oder psychotherapeutisch wahrgenommene Leistungen sind nicht die einzigen Mittel zur Sicherstellung des psychischen Wohlbefindens. Materielle Sicherheit und praktische Unterstützung bei aktuellen Problemen wie Wohnen und Ernährungssicherheit müssen weiterhin im Mittelpunkt der Arbeit von Fachkräften im Bereich der psychischen Gesundheit und von politischen Entscheidungsträgern stehen.
Es reicht nicht aus, von marginalisierten Menschen und Gemeinschaften zu verlangen, ihre Belastung als Folge traumatischer Ereignisse neu zu interpretieren, solange die traumatischen Zustände andauern. Darüber hinaus ist es wichtig, die Angemessenheit medizinischer Ansätze für ein Problem zu hinterfragen, das nicht nur die Gesundheitsversorgung, sondern auch Menschenrechtsfragen und -verletzungen in verschiedenen Bereichen betrifft.
Jüngste Erkenntnisse aus Psychologie, Neurowissenschaften, Soziologie und Anthropologie (u. a.) bergen das spannende Potenzial, sich mit dem HVM zu verbinden und ein neues Paradigma zum Verständnis des Stimmenhörens und möglicherweise auch der psychischen Gesundheit im Allgemeinen zu etablieren. Dennoch ist es wichtig, die politischen Rahmenbedingungen zu berücksichtigen, die die Interpretation, Kommunikation und Umsetzung dieser Entwicklungen in Politik und zukünftiger Forschung prägen, wie es die jungen Projekte der „kritischen Neurowissenschaft“ und der „Postpsychiatrie“ versucht haben. 94
Darüber hinaus ist die Berücksichtigung der Autonomie und Selbstdefinition derjenigen, die psychiatrische Dienste in Anspruch nehmen, unerlässlich, um die Reproduktion bestehender Muster der Entmachtung zu vermeiden, die sich bei Überlebenden von Gewalterfahrungen offenbar noch verstärken. 95
Bemühungen, diese Achtung der individuellen Sinngebung und der selbstbestimmten Behandlung mit dem Bewusstsein für den sozialen Kontext zu verbinden, haben bereits zu ambitionierten neuen Modellen psychischer Belastung geführt, wie beispielsweise dem Power Threat Meaning Framework der British Psychological Society. 96
Parallel zum Bericht „Understanding Psychosis and Schizophrenia“ von 2014 fordert das „Power Threat Meaning Framework“ einen sozial informierten, auf Rechten basierenden Ansatz.
Es skizziert notwendige Änderungen in der klinischen Praxis und der Gesetzgebung im Bereich der psychischen Gesundheit sowie in der Politik gegenüber wirtschaftlicher, rassistischer und geschlechtsspezifischer Ungerechtigkeit.
Die Stärkung des Aktivismus und der Organisation von Betroffenen ist entscheidend für die Nachhaltigkeit dieses Wandels innerhalb und außerhalb der Wissenschaft. 97
Zukünftig kann die Zusammenarbeit eines breiten Spektrums von Expertinnen und Experten aus Erfahrung und Ausbildung sicherstellen, dass die Erkenntnisse des „Power Threat Meaning Framework“ weiterhin das Verständnis von Gesundheit als einem grundlegend sozialen, kulturellen und politischen Prozess prägen.
Ungeachtet des geografischen Standorts oder des politischen Klimas lässt sich sagen, dass viele traumatisierte Menschen, bei denen später eine Psychose diagnostiziert wird, tatsächlich in akuter Gefahr schweben und nicht nur von den Schatten der Vergangenheit geplagt werden. Studien zu den Wegen in und durch die Obdachlosigkeit zeigen beispielsweise häufig eine Geschichte sich verstärkender Belastungen, ausgelöst durch Armut und Missbrauch in der frühen Kindheit, die später in einem Kreislauf aus psychiatrischen Klinikaufenthalten, Wohnungsunsicherheit und fortgesetzter Viktimisierung gipfeln. 92
Obwohl ein traumasensibler Ansatz im Umgang mit psychischen Belastungen in dieser Bevölkerungsgruppe notwendig ist, muss es sich letztlich auch um einen politischen Ansatz handeln, der sich neben der Aufarbeitung der Vergangenheit auch mit der Veränderung der Gegenwart befasst. 93
Rory Neirin Higgs ist Koordinatorin für das BC Hearing Voices Network und Vancouver Coastal Health, Vancouver, Kanada.
Bitte richten Sie Ihre Korrespondenz an den Autor. E-Mail: roryhiggs@hotmail.ca.
Interessenkonflikte: Keine angegeben.
Copyright © 2020 Higgs. Dies ist ein Open-Access-Artikel, der unter den Bedingungen der Creative Commons Attribution Non-Commercial License
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(Text automatisch auf Deutsch übersetzt.)
Quelle:
Referenzen in Teil 2, weil die Forensoftware nicht mehr Zeichen pro Beitrag zulässt und in der Quelle:
