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EXPERTEN IM GESPRÄCH |
"Das Rätsel der Schizophrenie – meiner Meinung nach eines der grössten ungelösten Probleme der medizinischen Wissenschaften" Luc Ciompi (Soteria-Gründer, Schweiz)
Luciano „Luc“ Ciompi ist ein Schweizer Psychiater. Er war Professor für Psychiatrie an der Universität Bern, ärztlicher Direktor der Sozialpsychiatrischen Universitätsklinik Bern und Soteria-Gründer in der Schweiz. Seinem Pioniergeist und persönlichen Einsatz für eine humane und heilsame Behandlung von Menschen mit Psychosen ist es zu verdanken, das Soteria-Zentren nun weitere Verbreitung in der Welt, insbesondere in Deutschland erfahren können.
Ein zu seinem 90 Geburtstag verfasster Artikel "Das Geheimnis der Schizophrenie" gibt einen interessanten Einblick in sein Lebenswerk. Der Text ist gekürzt. Hier der Originaltext.
"Das Rätsel der Schizophrenie – meiner Meinung nach eines der grössten ungelösten Probleme der medizinischen Wissenschaften und darüber hinaus des menschlichen Geistes – begleitet mich mein ganzes Leben lang:
Von meiner frühesten Kindheit als Kind einer psychisch kranken Mutter über mein Medizinstudium und meine Ausbildung zum Psychiater bis hin zu meiner Tätigkeit als spezialisierter Schizophrenie- und Rehabilitationsforscher, Psychoanalytiker, Psychosetherapeut und Gründer einer neuartigen therapeutischen Wohngemeinschaft (Soteria) zur Behandlung akuter schizophrener Störungen verfüge ich über ein Spektrum an Erfahrungen, das die meisten Psychiater übersteigen. Und selbst heute, im hohen Alter, wirft das Problem der Schizophrenie immer wieder Fragen auf.
Ich werde versuchen zu erklären, wie weit mein Verständnis (oder mein aktueller Irrtum…) dieser mysteriösen „Geisteskrankheit“ gekommen ist.
Kindheitserfahrungen
Bei meiner Mutter wurde nach ihrer ersten Internierung in der Berner Psychiatrischen Klinik „Waldau“ im Jahr 1940, als ich elf Jahre alt war, eine schizophrene Psychose diagnostiziert. Ihre Krankheit hatte sich jedoch bereits kurz nach meiner Geburt in Form verschiedener Verhaltensauffälligkeiten gezeigt, die im Rückblick nach allen vorliegenden Informationen eindeutig als sogenannte Vorläufersymptome einzustufen sind. Noch heute schaudert es mich, wenn ich an die unheimliche, unverständliche und unberechenbare Atmosphäre denke, die während meiner gesamten Kindheit mit allem, was mit Mama zu tun hatte, verbunden war.
Rückblickend glaube ich jedoch, dass mein frühes, leidenschaftliches Interesse an allem Psychologischen vor allem durch die Suche nach einer Erklärung für das seltsame Verhalten meiner Mutter motiviert war. Während meiner Gymnasialzeit las ich nahezu alles Relevante, was mir in die Hände fiel, insbesondere C.G. Jung und Sigmund Freud. Und während meines Medizinstudiums faszinierten mich nichts mehr als die hervorragenden Psychiatrievorlesungen ...
Affektlogik und Schizophrenie
Dies ist nicht der Ort, die wissenschaftlichen Grundlagen der Affektlogik im Detail darzustellen. Dies ist in dem erwähnten Buch und zahlreichen nachfolgenden Veröffentlichungen bereits ausreichend geschehen.⁴ Ich werde jedoch kurz diejenigen Elemente der Affektlogik zusammenfassen, die für mein heutiges Verständnis der Schizophrenie von besonderer Bedeutung sind.
Im Zentrum der Affektlogik steht die durch die moderne Hirnforschung inzwischen weitgehend bestätigte Vorstellung, dass alle sogenannten kognitiven Aktivitäten (wie Aufmerksamkeit, Wahrnehmung, Konzentration, Gedächtnis, kombinatorisches Denken und Entscheidungsfindung) nicht nur ständig von bewussten oder unbewussten Emotionen und ihren Filter- und Schalteffekten begleitet, sondern auch maßgeblich von ihnen beeinflusst und sogar gelenkt werden.
Ein völlig emotionsfreies Denken gibt es nicht. Selbst Entspannung, „Neutralität“ oder Indifferenz entsprechen noch immer spezifischen affektiven Zuständen im hier gemeinten Sinne mit ausgeprägten Auswirkungen auf alle kognitiven Funktionen.
Ein weiteres für mein Verständnis der Psychose wichtiges Postulat der Affektlogik ist die Tatsache, dass Emotionen vitalen Energien (genauer gesagt evolutionär verankerten situationsspezifischen Energiekonsummustern) mit den Grundimpulsen des „Hin-zu“ oder „Weg-von“ entsprechen. Solche emotionalen „Motoren“ treiben letztlich die gesamte Psycho- und Soziodynamik an.
Ich verband diese chaostheoretische Entdeckung sofort mit der berühmten englischen Forschung zu den sogenannten Expressed-Emotions⁶, die gezeigt hatte, dass der Anstieg emotionaler Spannungen auf ein kritisches Niveau bei besonders gefährdeten Menschen zu einem plötzlichen Umschlagen von einer normalen zu einer psychotischen Fühl-, Denk- und Verhaltensweise führen kann. Sobald man Emotionen als energetische Phänomene versteht, liefert diese Entdeckung eine plausible Erklärung für die Mechanismen, die diesem mysteriösen „Phasensprung“ in die Psychose zugrunde liegen.
Ein emotionszentriertes Verständnis der Psychose
Traditionell wird Schizophrenie als Gedankenverwirrung, als kognitive Störung verstanden, während Emotionen vermutlich deshalb keine Rolle spielen, weil sie in den meisten psychotischen Zuständen so seltsam kodiert und (angeblich) „abgeflacht“ sind. Doch all die oben genannten Elemente des Schizophrenie-Puzzles führten mich zusammen mit weiteren Forschungsdaten und den allgemein anerkannten Stress- und Vulnerabilitätshypothesen von Zubin und Spring⁷ immer deutlicher zu einem deutlich emotionszentrierteren Verständnis der Psychose, das ich wie folgt kurz skizzieren kann⁸:
Personen mit Schizophrenierisiko sind Menschen, die aufgrund komplexer Wechselwirkungen ungünstiger genetischer und biografischer Einflüsse besonders verletzlich und „dünnhäutig“ geworden sind. Sie neigen dazu, auf bestimmte Stresssituationen mit übermäßigen emotionalen Spannungen zu reagieren. Überschreiten diese Spannungen ein kritisches Maß, können sie aus den genannten Gründen akute psychotische Störungen entwickeln.
Meiner Ansicht nach spielen emotionale Energien auch im Vorfeld und im Langzeitverlauf einer Schizophrenie eine wichtige Rolle. Zahlreiche neuere Studien zum Hintergrund psychosegefährdeter Menschen zeigen, dass diese in der Regel eine Vorgeschichte exzessiver traumatischer Erlebnisse wie sexueller Übergriffe, Vernachlässigung oder schwerwiegender Brüche im Leben haben, die emotional schwer zu verarbeiten sind und ihre Verletzlichkeit naturgemäß verstärken.
Die scheinbare „emotionale Verflachung“ vieler chronisch Kranker lässt sich vermutlich weitgehend als habitueller (und dank des Phänomens der sogenannten neuronalen Plastizität möglicherweise auch organisch verfestigter) Schutzpanzer gegen erneute schmerzhafte emotionale Überlastungen verstehen. Dies lässt sich unter anderem aus der Beobachtung ableiten, dass selbst scheinbar völlig „verschlammte“ chronisch Kranke in Reaktion auf unerwartete unangenehme Ereignisse wie einen erzwungenen Umgebungswechsel manchmal mit plötzlichen, heftigen Gefühlsausbrüchen reagieren.
Ein solches emotionszentriertes Verständnis der Schizophrenie ist nicht nur von theoretischem Interesse, sondern führt auch zu konkreten praktischen Konsequenzen. Einige dieser Konsequenzen habe ich gemeinsam mit meinen Mitarbeitern in der 1984 in Bern gegründeten therapeutischen Wohngemeinschaft „Soteria“ zur Behandlung akuter schizophrener Psychosen praktisch umgesetzt.
Von der Theorie zur Praxis: Das Soteria-Projekt
Das zentrale Ziel der seit über dreissig Jahren erfolgreich funktionierenden Wohngemeinschaft „Soteria Bern“ ist die Schaffung eines therapeutischen Umfelds, das den emotionalen Spannungs- und Erregungspegel bei psychotischen Menschen mit Wahnvorstellungen und Halluzinationen nachhaltig senkt. Diese Entspannung wird nicht, wie üblicherweise üblich, primär durch Dämpfung mit sogenannten Neuroleptika oder kurzzeitige Entspannungsübungen erreicht, sondern durch verständnisvolle und kontinuierliche menschliche Begleitung durch ein sorgfältig ausgewähltes und geschultes Betreuungsteam in einem möglichst normalen, überschaubaren, offenen und familiären Umfeld.
Weitere wichtige Elemente des Soteria-Ansatzes sind die systematische Einbeziehung der Angehörigen, die gezielte therapeutische Nutzung alltäglicher Aktivitäten wie Tages- und Essensplanung, Einkaufen, Kochen, Putzen, kreative Tätigkeiten, Freizeitgestaltung etc. sowie die systematische Vorbereitung und Begleitung der langfristigen sozialen und beruflichen Wiedereingliederung.
Ich kann hier nicht näher darauf eingehen und verweise auf entsprechende Publikationen⁹. Festzuhalten bleibt lediglich, dass der Soteria-Ansatz nach den Ergebnissen empirischer Vergleichsstudien objektiv den konventionellen klinischen Behandlungsmethoden mindestens ebenbürtig ist und ihnen im subjektiven Erleben von Patienten und Angehörigen oft überlegen ist. Entgegen gelegentlicher Behauptungen sind auch die Gesamtkosten deutlich geringer.
Bei meinen jährlichen Besuchen seit der Übergabe der Verantwortung an Dr. Holger Hoffmann (1997) war ich stets beeindruckt vom „Geist der Soteria“, der sich wie von Zauberhand von Generation zu Generation überträgt und das gesamte Team inspiriert. Ohne diesen nicht ganz leicht zu fassenden, aber seit Anbeginn in präzisen Behandlungsprinzipien verdichteten „Geist“ zu verraten, haben meine Nachfolger die ursprünglichen Behandlungen im Laufe der Zeit stetig verfeinert und durch ein ganzes Netzwerk ambulanter und teilambulanter Übergangseinrichtungen, einschließlich eines Früherkennungsdienstes, ergänzt.
Auch an mehreren Orten in Deutschland, den Niederlanden, Israel und anderswo sind in den letzten Jahren Einrichtungen nach dem Berner Soteria-Modell entstanden. Dennoch stößt dieser Ansatz im psychiatrischen Mainstream-Denken nach wie vor auf erhebliche Skepsis, genau wie die gesamte Affektlogik und vermutlich aus ähnlichen Gründen.
Offene Fragen
Zu Beginn meiner Überlegungen habe ich behauptet, dass das Schizophrenieproblem eine der größten ungelösten Fragen nicht nur der Medizin, sondern des menschlichen Geistes insgesamt darstellt. Dies ist nicht verwunderlich, da sich darin drei hochkomplexe Themenbereiche überschneiden und verflechten, die wir selbst einzeln nicht ausreichend verstehen.
Erstens ist da der Bereich des Mentalen und Spirituellen einschließlich des ungelösten Problems des Bewusstseins; zweitens der Bereich des Gehirns (bekanntlich die differenzierteste Materie, die es überhaupt gibt); und drittens der soziale und gesellschaftliche Bereich.
Was ist der menschliche Geist? Wie interagiert er mit der Materie? Was ist Bewusstsein, und wie kann der Geist so global gestört und verwirrt werden, dass die ganze Welt einem wachen Menschen verändert und verzerrt erscheint, wie in einem Traum? Und ebenso unklar ist, wie sich eine schizophrene Psychose selbst nach Jahrzehnten schweren Verlaufs ganz oder teilweise zurückbilden kann.
Neben diesen großen Fragen gibt es eine Fülle individueller Probleme, die insbesondere im Zusammenhang mit dem affektlogischen Verständnis von Psychosen deutlich werden. Warum reagieren manche Menschen auf kritisch zunehmende emotionale Spannungen mit einer Psychose, während andere gewalttätig werden, Panikattacken bekommen oder in Depressionen versinken? Was genau ist die schizophrenogene Vulnerabilität?
Handelt es sich dabei vielleicht, wie ich – nicht ohne Bezug auf Eugen Bleulers Kernsymptom der „Assoziationsstörung“ – schon lange vermute, um eine sowohl genetisch als auch biografisch bedingte Labilität grundlegender affektiv-kognitiver Referenzsysteme (oder „Programme“ des Fühlens, Denkens und Verhaltens), insbesondere im Bereich zwischenmenschlicher Beziehungen (der sogenannten Objektrepräsentanzen, psychoanalytisch gesprochen)? Und wie kommt es zu so unterschiedlichen Symptomatologien von Fall zu Fall, dass schon „der alte Bleuler“¹⁰, der Schöpfer des Schizophrenie-Begriffs im Jahr 1911, von einer „Gruppe von Schizophrenien“ statt nur von „Schizophrenie“ sprach?
Nachtrag
Arianos „Strukturell Integriertes Modell“ („Il Modello Strutturalo Integrato“ = MSI) basiert auf vier eng miteinander verwobenen Aspekten der Psyche: dem Körper, der Emotionalität, dem Denken und dem „fantasmatischen Bereich“ (dem, was gemeinhin als „Fantasie“ bezeichnet wird).
Eine getrennte Betrachtung dieser vier Bereiche sei therapeutisch sinnvoll, so Ariano, da sie selektiv gestört und damit auch selektiv behandlungsbedürftig sein könnten. Bei psychotischen Störungen unterscheidet Ariano zwischen chaotischen, rigiden und undifferenzierten Formen, die jeweils ganz unterschiedliche psychotherapeutische Ansätze erfordern:
Die „Chaotischen“ benötigen primär eine Beruhigung und Reorganisation, die „Rigiden“ hingegen zunächst eine systematische Aufweichung und Desorganisation ihrer wahnhaft oder zwanghaft verfestigten Gefühls- und Denkmuster, und die „undifferenzierten“ (und schwierigsten) Formen erfordern eine langwierige psychotherapeutische Restrukturierungsarbeit in allen vier genannten Bereichen. Ohne eine solche Umstrukturierung würde die Behandlung von Psychosen laut Ariano oberflächlich bleiben und Rückfälle langfristig kaum verhindern können.
Ich stimme der Notwendigkeit einer systematischen Psychotherapie im Anschluss an die Akutbehandlung voll und ganz zu. Eine bloße Beseitigung oder Linderung der Symptome reicht nicht aus. Deshalb war die Einleitung einer systematischen psychotherapeutischen Nachbehandlung von Anfang an ein wichtiger Bestandteil des Soteria-Konzepts. Meiner Meinung nach ist nicht so sehr die genaue psychotherapeutische Schule entscheidend, sondern das tiefe, langfristige persönliche Engagement des Therapeuten. Leider sind Arianos bahnbrechende Konzepte außerhalb Italiens nahezu unbekannt geblieben, da sie noch nicht übersetzt wurden. Sowohl in seinen als auch in meinen Augen wäre die Kombination einer Soteria-ähnlichen Akutbehandlung mit einer langfristigen psychotherapeutischen Umstrukturierung im Sinne des MSI ideal."
